coronavirus 4932607 1280 1

Rola fyzioterapeuta v akútnej starostlivosti o pacienta s Covid–19

Rok 2020 sa pomaly ale isto chýli ku koncu. Priniesol nám veľa nečakaného – momentálne však všade rezonujúceho a všadeprítomného „strašiaka“ menom Covid-19. Internetom sa šíri nespočetné množstvo hoaxov, neprávd či zavádzajúcich tvrdení. Takisto sa na internetových fórach v radoch fyzioterapeutov množia otázky týkajúce sa fyzioterapie pacientov s Covid-19. Poviete si – jeden človek aby sa v tom vyznal. Aj z tohoto dôvodu sme sa rozhodli urobiť vo veciach prehľadný súhrn toho, čo už bolo o ňom zistené na poli vedy, no najmä fyzioterapie, ktorá je v rámci multidisciplinárnej starostlivosti o pacienta s Covid-19 veľmi dôležitou a nepostrádateľnou súčasťou liečby.

Ako sa vírus prenáša?

Vírus SARS-CoV-2 je vysokonákazlivý a spôsobuje prevažne respiračné problémy (postupne v neskorších štádiách vedie k poklesu nielen fyzickej, ale aj mentálnej kapacity infikovaných osôb). Vieme však, že vírus zasahuje aj ďalšie orgánové systémy (tráviaci trakt, CNS, atď).

virus spread

Prenos tohoto vírusu vyžaduje, aby sa určitá minimálna, doposiaľ presne nestanovená dávka replikabilného vírusu, dostala do citlivej anatomickej časti vnímavého jedinca.
Respiračný prenos je dominantnou formou šírenia vírusu (kvapôčky, aerosól a fyzický kontakt).
Prenos pomocou neživých objektov (dotyk a zanesenie do dýchacích ciest) má iba menší podiel „viny“. Pre ukážku uvedieme poločas rozpadu vírusu na povrchoch z rôznych materiálov: aerosol <2 hod., meď  cca 1 hod., papier cca 4 hod., nerez a oceľ cca 6 hod., plasty cca 8 hod [1].

Akútna starostlivosť o pacientov s Covid-19 z pohľadu fyzioterapeuta

V súčasnosti ešte neexistuje dostatok štúdií zaoberajúcich sa fyzioterapiou u pacientov s Covid-19. Existujú však medzinárodné odporúčania zaoberajúce sa postupmi respiračnej fyzioterapie u pacientov s akútnym či chronickým respiračným zlyhávaním či bezpečnosťou terapie a kontaktu s infikovaným pacientom [2]. Dané odporúčania vychádzajú z klinickej expertízy, dostupných odporúčaní v rámci respiračnej fyzioterapie, recenzií knižných zdrojov či skúseností publikovaných Čínskou Asociáciou Rehabilitačnej Medicíny (CARM) [3].

V rámci rehabilitácie pacientov v akútnej fáze ochorenia sa snažíme zabrániť [4]:

  • Obtiažnemu weaningu
  • Stavu známému ako UPV induced pneumonia (rozvoj zápalu pľúc pri napojení pacienta na UPV)
  • Venóznym trombembolickým komplikáciám
  • Dekubitom
  • Rozvoju myopatie a neuropatie kriticky chorých
COV

U pacientov vo fáze akútneho respiračného zlyhania pozorujeme zníženie poddajnosti pľúcneho tkaniva (tzv. compliance), dochádza k významnému zvýšeniu dychového úsilia (a únavy dýchacích svalov), pacienti dýchajú plytko a povrchovo, dochádza k zmenám saturácie kyslíka. Z uvedených dôvodov je v tejto fáze našim cieľom minimalizovať dychové úsilie a naopak maximalizovať mechanickú účinnosť dýchania. Dochádza ku zníženiu sily dýchacích svalov, a preto sa snažíme vyhnúť technikám v určitom smere sťažujúcim dýchanie:

  • Bráničné dýchanie
  • Dýchanie cez zovreté pery
  • Hygiena DC/techniky re-expandujúce pľúca (napr. kašľací asistent)
  • Manuálna mobilizácia či strečing hrudného koša

Poľská komora fyzioterapeutov [5] a Talianska ARIR s AIFI [4] vo svojich odporúčaniach poukazujú na potrebu starostlivého zváženia potreby drenážnych techník u pacientov v akútnej fáze nákazy (Talianska ARIR s AIFI uvádza obmedzenie hlavne u pacientov vo veľmi vážnom až kritickom stave), u ktorých bola potvrdená bilaterálna intersticiálna pneumónia s paO2/FiO2pomerom < 300. Tento pomer, známy tiež ako Horowitzov index, představuje porovnanie medzi hladinou kyslíku v krvi s koncentráciou inhalovaného kyslíku. Tieto techniky podporujú odlepenie a mobilizáciu sekrétu z periférnych do centrálních DC, a teda spôsobujú masívny rozptyl vírusových častíc do okolia. Možné benefity teda neprevyšujú možnú kontamináciu terapeutov [4].

Tieto techniky označujú ako Aerosol-Generujúce Procedúry (AGP) (nám známe drenážne techniky aktívne či pasívne; techniky hygieny dýchacích ciest;, zariadenia vytvárajúce v DC pozitívny pretlak či zmena polohy) [5]. Odporúča sa, aby terapeut pri ich vykonávaní (napr. v rámci nácviku efektívneho kašľa, nácviku autogénnej drenáže, apod. stál za pacientom pri dodržaní prísnych hygienických opatrení).

covid protection

Veľmi dobrý efekt v rámci prevencie rozvoja pľúcnych atelektáz a stagnácie hlienu v pľúcnych segmentoch vykazuje pronačné polohovanie pacientov. Doporučuje sa pacientov polohovať na brucho po dobu 12-16h/denne, predovšetkým behom 72 hodín od intubácie pacienta. Rozlišujú sa teda postupy fyzioterapie:

u pacientov s veľmi vážnymi až kritickými príznakmi ochorenia (pohotovosti, urgentné príjmy, anesteziologicko-resuscitačné oddelenia, jednotky intenzívnej starostlivosti, oddelenia subakútnej starostlivosti):

Ventilačná podpora
Monitoring vitálnych funkcií
Odvykanie od mechanickej a kyslíkovej podpory (weaning)
Extubačné protokoly s alebo bez NIV/CPAP
Prevencia disability
Pasívna/aktívna liečebná telesná výchova
Časté zmeny polôh a polohy podporujúce ventiláciu (pronačná, sed)
Neuromuskulárna elektrická stimulácia/gymnastika

Tabuľka 1 Postupy fyzioterapie u pacientov s veľmi vážnymi-kritickými príznakmi CVD – RHB_opraveno (unify-cr.cz) [4]

u pacientov s menej až mierne vážnymi príznakmi ochorenia (neintenzívna nemocničná starostlivosť – pľúcne, infekčné, interné a iné odd.) [4].

Ventilačná podpora
Monitoring vitálnych funkcií
Odvykanie od kyslíkovej podpory (weaning)
Prevencia disability
Podpora mobility pacienta (sed, stoj, chôdza)
Časté zmeny polôh a polohy podporujúce ventiláciu (pronačná, sed)
Aktívne cvičenie končatín (i s prístrojmi), obnova svalovej kondície pacienta
Posilovanie periférneho svalstva
Neuromuskulárna elektrická stimulácia/gymnastika
a
Fyzioterapia hrudníku
Tlmenie neproduktívneho a suchého kašľa (prevencia únavy a dušnosti) – technika ústnej brzdy, pursed lip breathing
Techniky hygieny DC airway clearance techniques u pacientov s hyperprodukciou sputa

Tabuľka 2 Postupy fyzioterapie u pacientov s mierne vážnymi príznakmi ochorenia CVD – RHB_opraveno (unify-cr.cz) [4]

Techniky podporujúce expektoráciu (vykašliavanie)

Autogenní drenáž

V prípade rozvoja intersticiálnej pneumónie je veľmi dôležité, aby terapeut napomohol zefektívniť a uľahčiť vykašliavanie hlienu. Neefektívny kašeľ je často pre pacientov nadmerne vyčerpávajúci. Medzi aktívne drenážne techniky patrí napríklad autogénna drenáž (AD), ktorá napomáha odlepeniu, pozbieraniu a posunu hlienu z periférnych do centrálnych DC.

autogenníj drenáž

Technika je prevádzaná vo vzpriamenom sede, kedy po nádychu pacienta a ponádychovej pauze (2-3 sekundy) nasleduje predĺžený, ale neusilovný a nemaximálny výdych cez otvorené ústa (glottis). Je dobré túto techniku prevádzať s pacientom ráno po prebudení a kedykoľvek behom dňa, podľa potreby pacienta. Technika by mala byť prevádzaná v kombinácii s kontrolovaným dýchaním (odpočinkovým), ktoré začína v oblasti brucha a postupuje kaudokraniálně do dolného-stredného-horného hrudného sektoru. Túto techniku je vhodné využívať v prípade akejkoľvek únavy pacienta v priebehu terapie, či po nej. Techniku AD môže prevádzať terapeut či samostatne pacient po edukácii ako autoterapiu [6].

Aktívny cyklus dychových techník

Medzi ďalšie aktívne drenážne techniky zaraďujeme aktívny cyklus dychových techník (kontrolované dýchanie, cvičenie na zvýšenie rozvíjania hrudníku a technika silového výdychu). Cvičením na zvýšenie rozvíjania hrudníka rozumieme techniku, ktorá je najvhodnejšie prevádzaná vo vzpriamenom sede (v prípade potreby rozvinutia hrudníku len v určitom hrudnom sektore je možné cvičiť na boku či v ďalších polohách), kedy sa pacient snaží o hlboký nádych (nemaximálny) pod priloženú ruku, potom nasleduje ponádychová pauza (3-5 s), ktorá umožní vzduchu vstúpiť pod „uväznený“ sekrét. Táto technika napomáha tiež uľahčiť nádychovú fázu kašľa [6].

Ďalšou technikou zabezpečujúcou rozvoj hrudníka a jeho pružnosť je napr. fenomén cúvajúceho odporu (taktilná stimulácia hrudníku do nádychu), je využiteľná i u nespolupracujúcich pacientov na UPV.

Huffing

Techniku silového výdychu je možné využívať v rámci nácviku efektívneho vykašliavania (expektorácie). Skladá sa z huffingu kontrolovaného dýchania. Pod pojmom huffing rozumieme svalovo forsírovaný rýchly výdych, vykonaný 1-2krát po sebe. Po nácviku nasleduje opäť kontrolované dýchanie. Pod efektívnou expektoráciou rozumieme, že pacient vykašle hlien po max. 2 pokusoch, pričom nedochádza k únave dýchacích svalov [6].  Našu snahu uľahčiť pacientovi vykašliavanie môžeme i s pomocou inštrumentálnych techník (pomôcok) [7].

Čo robiť ak je pacient pri terapii výrazne dušný?

Hlavne zachovať kľud 🙂. Jedná sa o prirodzenú časť procesu zvyšovania kapacity pľúc. V prípade výraznejšej dušnosti môžeme využiť tkzv. úľavové polohy, ako napr. sed v miernom predklone s oporou o horné končatiny (opora o stehná), alebo o stenu [6]. V tomto prípade dôjde k zapojeniu pomocných dýchacích svalov (v uzavretom kinematickom reťazci mm. pectorales pomáhajú elevovať hrudník pri nádychu) a napomôžu tak odľahčiť pacientovmu dychovému diskomfortu.

dušnost

Ďalšími možnosťami je využitie kontrolovaného dýchania (kľudné a pomalé dýchanie do oblasti brucha bez nadmerného dychového úsilia) alebo techniky výdychu cez zošpúlené pery, tkzv. pursed lip breathing (s odporom vzduchu). V prípade, že je pacient hospitalizovaný na lôžkovom oddelení, je monitorovanie jeho vitálnych funkcií pred, behom a po terapii (srdcová frekvencia, dychová frekvencia, saturácia O2, tlak) veľmi dôležité.

Covidová rehabilitácia je momentálne téma, ktorej je potrebné venovať čas, sledovať najnovšie poznatky a výskumy. Verme, že sa budeme môcť o chvíľu znovu slobodne a ľahko nadýchnuť. Držme si palce!

guest
0 Komentáře
Inline Feedbacks
View all comments