zobrazovací metody

Zobrazovací metody – ukazují nám skutečně příčinu problému?

minulém článku jsme se bavili o funkčních a strukturálních změnách. Víme, že strukturální (degenerativní) změny jsou zjistitelné pomocí zobrazovacích metod (MRI, rentgen, ultrazvuk,..). Problém ale je, že zobrazovací metody téměř vždy najdou abnormalitu, která ale nemusí nic znamenat a ani být původcem problémů.

Nálezy u zdravých jedinců

Naše tělo se postupně opotřebovává a degeneruje s věkem, dochází k tzv. involuci. Jedná se o přirozené změny plotének, vazů a kloubů. U každého člověka se rozvíjejí různě rychle a v různém rozsahu. Tyto změny můžou vést ke dráždění nebo útlaku nervů a omezení pohybu či funkce. Na základě toho by bylo logické myslet si, že pokud najdeme poškození, najdeme i příčinu pacientových bolestí, ne?

Bohužel to není tak jednoduché. Studie ukazují, že u asymptomatických pacientů se nacházejí podobné degenerativní změny, jako u těch symptomatických s bolestmi.

no symptoms
https://i.ytimg.com/vi/HCw5shzdOMw/maxresdefault.jpg

Nálezy na páteři

Herniace disků nebo degenerativní změny kloubů jsou často interpretovány jako příčina bolestí. Ve studii z roku 2015 (1) zjistili, že degenerativní změny páteře byly přítomné u 90 % asymptomatických jedinců starších 60 let a jsou považovány za normální změny spojené s věkem, než že by se jednalo o patologický proces.

Netýká se to pouze starších lidí. V další studii sledovali zdravé aktivních jedince ve věku 20-30 let. Až u 75 % byl přítomný bulging disku v oblasti krční páteře (2).

cervical pain
https://www.blackberryclinic.co.uk/wp-content/uploads/2019/05/Prolapsed-or-Herniated-Disc-in-the-Neck.jpg

Jiná studie (3) porovnávala výsledky MRI během sedmi let u dvou skupin vysokoškoláků. Jedna skupina měla bolesti ramene nebo krku, druhá byla bez bolestí. Závěrem bylo, že patologické změny disků byly přítomné u obou skupin, ale u symptomatické skupiny byly některé nálezy větší. Na druhou stranu novější studie (4) zase ukazuje, že u pacientů s nespecifickou bolestí zad neexistuje korelace mezi závažností degenerativních změn a mírou bolesti.

Takže můžeme mít vyhřezlou ploténku a ani o tom nevíme…ale pokud se objeví bolest, automaticky to považujeme za příčinu.

Chronická bolest zad a operace

Až polovina pacientů s bolestí zad věří, že zobrazovací metody jsou nezbytné ke stanovení příčiny jejich bolesti (5). S ohledem na to, co je napsáno výše, chronická bolest nemusí být výsledkem strukturálních změn, ale spíš zvýšené centrální senzitivizace mozku, zvýšené zánětlivosti organismu aj.

Ve studii čítající 286 pacientů až 64 % udává, že i po operaci stále berou léky proti bolesti. Operace může být rychlé řešení problémů, ale s nejistým výsledkem (6). Naopak se ukazuje, že pozitivní výsledky má důsledná déletrvající rehabilitace (7, 8, 9).

obrazek 3.pg
https://bestageforever.com/wp-content/uploads/2020/02/sports-physiotherapy-1.jpg

Síla placebo efektu a sham surgery

Zajímavé závěry ukázala studie (10), sledující rozdíly při provedené skutečné operace a tzv. sham surgery, tedy placebo operace (pacient nebyl operován, ale neví o tom).

Překvapivě se ukázalo, že u pacientů s bolestí zad (445) a bolestí kolene (496) byly výsledky šest měsíců po operaci téměř stejné. Navíc, u artrózy kolene bylo celkové zlepšení u skupiny placebo o pár procent lepší!

Z další studie (11) s menším vzorkem pacientů vyplývá, že provedení částečné menisektomie nepřineslo žádné výhody ani zlepšení oproti placebo operaci. Naopak po pěti letech ukázala mírně vyšší riziko vzniku artrózy kolene.

Z toho plyne, že samotné očekávání, že nám operace pomůže je schopné snížit nebo úplně odstranit bolest. To jen potvrzuje, že to vždy není tak jednoduché a struktura nerovná se příčina.

placebo
https://cdn.vox-cdn.com/thumbor/fSPMhq8XctxnVvVJ4ZwM3N8GUgo=/0x101:1297×780/fit-in/1200×630/cdn0.vox-cdn.com/uploads/chorus_asset/file/8807955/PLACEBO_LEAD.jpg

Co z toho vyplývá?

Pacienti spoléhají právě na výsledky zobrazovacích metod. Bolest je neviditelná, těžko uchopitelná ale skutečná. A pokud je bolest omezuje, je logické, že chtějí vědět co ji způsobuje. Pokud scan ukáže artrózu, považují to za nevyhnutelnou příčinu bolestí a může se projevit i nocebo efekt, kdy se bolest ještě zhorší. Na nás, fyzioterapeutech, je zamyslet se nad tím, jestli problém nemůže způsobovat něco jiného a snažit se ho vyřešit konzervativně.

To platí i naopak. Pokud nám přijde pacient s výsledkem MRI a potvrzeným výhřezem meziobratlové ploténky, neměli bychom to brát jako nezvratný fakt a příčinu problémů.

Pozor, to neznamená, že bychom je měli automaticky zpochybňovat. Ale neměli bychom spoléhat jen na ně a upřednostnit je před vlastním vyšetřením a klinickými symptomy pacienta. Každé strukturální poruše předchází poruchy funkční, které se můžou řetězit různě po těle a měnit centrální senzibilizaci. Někdy je potřeba podívat se na člověka jako celek a hledat příčinu někde jinde, protože jak kdysi řekl profesor Lewit: „TEN KDO LÉČÍ JEN V MÍSTĚ BOLESTI, JE ZTRACEN.“

  1. Brox JI, Sørensen R, Friis A, Nygaard Ø, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikerås O. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain, and disc degeneration. Spine. 2003;28:1913–21. doi: 10.1097/01.BRS.0000083234.62751.7A
  2. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R, Spine Stabilisation Trial Group Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ. 2005;330:1233. doi: 10.1136/bmj.38441.620417.8F
  3. Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine. 2007;32:816–23. doi: 10.1097/01.brs.0000259225.37454.38
  4. JONAS, Wayne B, Cindy CRAWFORD, Luana COLLOCA, Levente KRISTON, Klaus LINDE, Bruce MOSELEY a Karin MEISSNER. Are Invasive Procedures Effective for Chronic Pain? A Systematic Review. Pain Medicine [online]. 2019, 20(7), 1281-1293 [cit. 2020-11-22]. ISSN 1526-2375. Dostupné z: doi:10.1093/pm/pny154
  5. ČERVENKOVÁ, Renata a Pavel KOLÁŘ. Labyrint pohybu. Přeložil Ľubica JANEVA. V Prahe: Vyšehrad, 2019. ISBN 978-80-7601-199-1.
  6. KWONG, Cory A., Yohei ONO, Michael J. CARROLL, Lee W. FRUSON, Kristie D. MORE, Gail M. THORNTON a Ian K.Y. LO. Full-Thickness Rotator Cuff Tears: What Is the Rate of Tear Progression? A Systematic Review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery [online]. 2019, 35(1), 228-234 [cit. 2020-11-22]. ISSN 07498063. Dostupné z: doi:10.1016/j.arthro.2018.07.031
  7. https://www.integrativepainscienceinstitute.com/imaging-may-harm-chronic-pain/
  8. https://www.psychologytoday.com/us/blog/out-the-darkness/201711/sham-surgery

guest
0 Komentáře
Inline Feedbacks
View all comments